सेवा में,
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,

कृपया मुझे सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत निम्नलिखित जानकारी दी जाये:

1. वित्तीय वर्ष ...................... के दौरान जनता से प्राप्त कुल शिकायतों की सूची उपलब्ध् कराएं।

2. कृपया इन सभी शिकायतों की प्रमाणित प्रति दें।

3. इन सभी शिकायतों पर अब तक की गई कार्रवाई का पूरा विवरण दें।

4. नियम और कानून के अनुसार कितने समय में इनमें से हरेक शिकायत का समाधान हो जाना चाहिए।

5. यदि अधिकारी इस समय सीमा का पालन नहीं करते तो उनके खिलाफ क्या कार्रवाई होती है?

6. इनमें से प्रत्येक शिकायत के निवारण में देरी के क्या कारण हैं?

7. शिकायतों के निवारण में देर होने पर दोषी अधिकारियों के खिलाफ क्या कार्रवाई की जायेगी?

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)