सेवा में, 
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

कृपया मुझे सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत निम्नलिखित जानकारी दी जाये:

1. वित्तीय वर्ष .............. में श्री.............................. द्वारा प्रयोग की गई अथवा उनके अधिकार क्षेत्र में आने वाले सभी वाहनों की लॉग बुक की प्रति उपलब्ध् कराएं।

2. नेताओं एवं नौकरशाहों द्वारा उपयोग में लाए जा रहे सरकारी वाहनों से सम्बंधित नियमों की प्रति उपलब्ध् कराएं। इनके द्वारा वाहनों के निर्धरित सीमा से अधिक उपयोग से होने वाले खर्च की वसूली से सम्बंधित नियमों की प्रति भी उपलब्ध् कराएं।

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)