महोदय,
..................ग्राम पंचायत के संबध् में निम्नलिखित विवरण प्रदान करे:

1. वर्ष.............के मध्य..................ग्राम पंचायत को किन-किन मदों/याजनाओं के तहत कितनी राशि आंवटित की गई? आवंटन का वर्षवारा ब्यौरा दें।

2. उपरोक्त ग्राम पंचायत द्वारा इस दौरान कराए गए सभी कार्यो से सम्बंधित निम्नलिखित विवरण दें:
क.    कार्य का नाम
ख.    कार्य का संक्षिप्त विवरण
ग.    कार्य के लिए स्वीकृत राशि
घ.    कार्य स्वीकृत होने की तिथि
ड.    कार्य समाप्त होने की तिथि अथवा चालू कार्य की स्थिति
च.    कार्य कराने वाली एजेंसी का नाम
छ.    कार्य शुरू होने की तिथि
ज.    कार्य समाप्त होने की तिथि
झ.    कार्य के लिए ठेका किस दर पर दिया गया?
×ा.    कितनी राशि का भुगतान किया जा चुका है
ट.    कार्य के रेखाचित्र की प्रमाणित प्रति
ठ.    कार्य कराने का निर्णय कब और किस आधार पर लिया गया? इससे सम्बंधित दस्तावेजों की प्रमाणित प्रति भी उपलब्ध् कराएं।
ड.  उन अधिकारियों/कर्मचारियों का नाम व पद बताएं जिहोंने कार्य का निरीक्षण किया और भुगतान की स्वीकृति दी।
ढ.  कार्य के वर्क ऑर्डर रजिस्टर एवं लेबर रजिस्टर/मस्टर रोल की प्रति उपलब्ध् कराएं।

3. उपरोक्त ग्राम पंचायत में वर्ष........के दौरान कार्यो/योजनाओं पर होने वाले खर्चो की जानकारी निम्न विवरणों के साथ दें:
क. कार्य का नाम जिसके लिए खर्च किया गया
ख. कार्य का संक्षिप्त विवरण
ग. कार्य के लिए स्वीकृत राशि
घ. कार्य कराने वाली एजेंसी का नाम
ड. कार्य शुरू होने की तिथि
च. कार्य के रेखाचित्र की प्रमाणित प्रति,
ख.कार्य कराने का निर्णय कब और किस आधार पर लिया गया? इससे सम्बंधित दस्तावेजों की प्रति भी उपलब्ध् कराएं।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।