महोदय,
मेरा नाम.................है। मैं.......................पंचायत के.......................गांव का निवासी हूं। मेरे पास रहने के लिए घर नहीं है। इसके बावजूद अभी तक मुझे इन्दिरा आवास योजना के तहत घर आवंटित नहीं किया गया है। इस सम्बंध् में सूचना के अधिकार के तहत निम्नलिखित सूचनाएं दें:

1. सरकार के रिकॉर्ड के अनुसार क्या मैं इन्दिरा आवास योजना का हकदार हूं? यदि नहीं तो क्यों?

2. यदि हां, तो अब तक मुझे इन्दिरा आवास योजना का आवंटन क्यों नहीं किया गया है? मुझे इन्दिरा आवास योजना का लाभ मिले यह सुनिश्चित करने की जिम्मेदारी किन अधिकारियों/कर्मचारियों की है? उनका नाम व पद बताएं।

3. मेरे ग्राम पंचायत में पिछले पांच वर्षों में कुल कितने लोगों को इस योजना के तहत घर आवंटित किये गये हैं? उनकी सूची निम्नलिखित विवरण के साथ उपलब्ध् कराएं:
क. लाभार्थी का नाम
ख. आवंटन की तारीख
ग. किस आधार पर आवंटित किया गया
घ. जिस ग्राम सभा में लाभार्थी का चयन किया गया उस ग्राम सभा की उपस्थिति रजिस्टर की प्रमाणित प्रति दें।

4. क्या उपरोक्त सभी आवंटन बी.पी.एल सूची के आधार पर किया गया है? उपरोक्त पंचायत की बी.पी.एल. सूची की प्रमाणित प्रति दें।

5. इन्दिरा आवास योजना के आवंटन से सम्बंधित सभी शासनादेशों/निर्देशों/नियमों की प्रमाणित प्रति दें।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।