सेवा में,
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
कृपया मुझे सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत निम्नलिखित जानकारी दी जाये:

1. दिनांक ....................... से अब तक मेरे क्षेत्र) (अपने क्षेत्र का नाम लिखे) की गलियों तथा सड़कों के सुधर (इंप्रूवमेंट) के लिए कराये गये सभी कार्यों की सूची दें। इसमें निम्नलिखित सूचनाएं शामिल करें-
    - कार्य का नाम,
    - वर्क ऑर्डर संख्या,
    - कार्य प्रारंभ होने की वास्तविक तिथि,
    - कार्य समाप्त होने की वास्तविक तिथि,
    - भुगतान की गई एवं की जाने वाली राशि,
    - कार्य की स्थिति,
    - ठेकेदार का नाम,
    - कार्य का प्रकार।

2. उन सभी गलियों तथा सड़कों की सूची (जिसमें यह बताया गया हो कि गली या सड़क की मरम्मत किस मकान नंबर सें किस मकान नंबर तक की गई) उपलब्ध् कराएं जिनकी मरम्मत उपरोक्त कार्यों के अन्तर्गत की गई तथा मरम्मत की गई प्रत्येक गली या सड़क की उपरोक्त कार्यों के अन्तर्गत मरम्मत किये गये क्षेत्र की लंबाई तथा औसत चौड़ाई का विवरण भी उपलब्ध् कराएं।

3. उपरोक्त प्रत्येक कार्य के लिए, किसी प्रकार की गारंटी का प्रावधान था? यदि हां, तो उसका विवरण दें? क्या कभी उस गारंटी का प्रयोग किया गया है?

4. उपरोक्त सूचनाएं उपलब्ध् कराए जाने के बाद यह सुनिश्चित करने के लिए कि दी गई सूचनाएं पूर्ण हैं, इन कार्यों से सम्बंधित सभी मेज़रमेंट बुक तथा वर्क ऑर्डर रजिस्टरों का निरीक्षण करना चाहता हूं। कृपया मुझे तिथि, समय व स्थान बतायें, जब मैं आकर निरीक्षण कर सकूं।

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)