सेवा में,
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
नीचे सड़कों की एक सूची दी गई है -
(यहां सड़कों का विवरण दे)

उपयुर्क्त सड़कों के सम्बंध् में निम्नलिखित सूचनाएं उपलब्ध् कराएं :
1. दिनांक ............... से .................. के बीच उपरोक्त प्रत्येक सड़क की मरम्मत (थोड़ी बहुत या बड़े पैमाने पर) कितनी बार हुई?

2. यदि कार्य विभाग द्वारा कराया गया, तो प्रत्येक ऐसे कार्य के सम्बंध् में निम्न सूचनाएं उपलब्ध् कराएं :
क. इस कार्य से सम्बंधित स्टॉक रजिस्टर की प्रति,
ख. कार्य से सम्बंधित लेबर रजिस्टर की प्रति,
ग. उन जगहों की वास्तविक स्थिति, जहाँ कार्य किया गया,
घ. कार्य कब हुआ,
ड. कार्य के लिए प्रयोग की गई सामग्री का मिश्रण क्या था?

3. यदि कार्य ठेकेदार द्वारा कराया गया, तो उससे सम्बंधित निम्न सूचनाएं उपलब्ध् कराएं:
क. मेज़रमेंट बुक की प्रति (एबस्ट्रेक्ट व रिकॉर्ड: दोनों ही प्रविष्टियों का विवरण),
ख. स्केच की प्रति,
ग. खर्च के आकलन के विवरण की प्रति,
घ. यदि कांट्रेक्ट में किसी प्रकार की गारंटी की व्यवस्था थी, तो उसके विवरण की प्रति उपलब्ध् कराएं तथा उन स्थितियों का विवरण दें जिसमें उपरोक्त गारंटी व्यवस्था प्रभावी होती है।
ड. उन सहायक तथा कार्यपालक अभियन्ताओं के नाम बताएं, जिन्होंने इन प्रत्येक कार्यों का निरीक्षण किया और भुगतान की स्वीकृति दी। इनके द्वारा कार्य के किस भाग का निरीक्षण किया गया?
च. क्या अब तक कभी गारंटी व्यवस्था का प्रयोग किया गया है?

4.  सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 2(जे)(iii) के तहत मैं इन सड़कों के निर्माण में प्रयुक्त सामग्री का विभाग द्वारा प्रमाणित नमूना लेना चाहता हूं। नमूना मेरे द्वारा चयनित स्थान से मेरी उपस्थिति में एकत्र किया जाए और यह सीलबन्द हो तथा विभाग द्वारा यह प्रमाणित किया जाए कि सीलबन्द नमूना कार्य की सामग्री का असली नमूना है। कृपया मुझे दिन, समय तथा स्थान की सूचना दें जब मैं नमूना लेने के लिए आ सकूं।

5. अब इन सड़कों की मरम्मत कब होगी?

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)