सेवा में,
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।


महोदय,
कृपया..............विधनसभा/संसदीय क्षेत्र के विधायक/सांसद विकास निधि के सम्बंध् में निम्नलिखित सूचनाएं उपलब्ध् कराएं:

1. ...............से ....................के दौरान उपरोक्त निर्वाचन क्षेत्र के विधायक/सांसद के निर्वाचन क्षेत्र विकास निधि से कराए गए सभी कार्यों से सम्बंधित निम्नलिखित विवरण दें:
क. कार्य का नाम
ख. कार्य का संक्षिप्त विवरण
ग. कार्य के लिए स्वीकृत राशि
घ. कार्य स्वीकृत होने की तिथि
ड. कार्य समाप्त होने की स्थिति अथवा चालू कार्य की स्थिति
च. कार्य कराने वाली एजेंसी का नाम
छ. कार्य शुरू होने की तिथि
ज. कार्य समाप्त होने की तिथि
झ. कार्य के लिए ठेका किस दर पर दिया गया 
×ा. कितनी राशि का भुगतान किया जा चुका है
ट. कार्य के रेखचित्र की प्रमाणित प्रति
ठ. इस कार्य को कराने का निर्णय कब और किस आधार पर लिया गया? इससे सम्बंधित निर्णयों की प्रति भी उपलब्ध् कराएं

3. उपरोक्त प्रतिनिधि को वर्तमान वित्त वर्ष में कुल कितनी राशि आवंटित हुई है तथा पिछले वित्त वर्ष से कितनी राशि शेष रही है?

4. उपरोक्त कार्यों में से अब तक कितनी कार्यों के लिए और कुल कितनी राशि स्वीकृत की जा चुकी है।

5. उपरोक्त कार्यों में से किन-किन कार्यों के लिए और कितनी राशि स्वीकृत होनी है?

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)