सेवा में,
लोक सूचना अधिकारी
(विभाग का नाम)
(विभाग का पता)

विषय : सूचना के अधिकार अधिनियम, 2005 के तहत आवेदन।

महोदय,
............................ग्राम में ``गरीबी रेखा से नीचे´´ (बी.पी.एल.) के सर्वेक्षण के सम्बंध् में निम्नलिखित सूचनाएं प्रदान करें:

1. उपरोक्त गाँव में ``गरीबी रेखा से नीचे´´ (बी.पी.एल.) के कितने कार्डधारी हैं? उनकी सूची निम्नलिखित विवरण के साथ उपलब्ध् कराए:
क. कार्डधारक का नाम
ख. पिता का नाम
ग. कार्ड संख्या
घ. कार्ड पर सदस्यों की संख्या (यूनिट)

2. उपरोक्त कार्डधारियो का ``गरीबी रेखा से नीचे´´ (बी.पी.एल.) का कार्ड किस आधार पर बनाया गया? इस सम्बंध् में कार्डधारी द्वारा प्रस्तुत किए गए दस्तावेज की प्रति उपलब्ध् कराए।

3. उपरोक्त गांव में ``गरीबी रेखा से नीचे´´(बी.पी.एल.) के परिवारों का सर्वेक्षण पिछली बार कब हुआ था? उस सर्वेक्षण रिपोर्ट की प्रति उपलब्ध् कराएं साथ ही सर्वेक्षण करने वाले अधिकारियों/कर्मचारियों के नाम व पद बताएं?

4. ``गरीबी रेखा से नीचे´´(बी.पी.एल.) के परिवारो के सर्वेक्षण के समय परिवारो के चयन के लिए क्या मापदंण्ड/मानक बनाए गए है? इस संबध् में समस्त शासनादेशों/नियमों एवं निर्देशों की प्रतियां उपलब्ध् कराएं।

5. उपरोक्त सर्वेक्षण के उपरान्त क्या कोई पुन: निरीक्षण (रिव्यू) किया गया? यदि हां, तो समस्त दस्तावेजों की प्रतियां उपलब्ध् कराएं।

6. पुन: निरीक्षण (रिव्यू) के सम्बंध् में समस्त शासनादेशों/नियमों एवं निर्देशों की प्रतियां उपलब्ध् कराएं।

7. सर्वेक्षण के दौरान किसी अनियमितता का मामला सामने आया है? यदि हां, तो शिकायत पर क्या कार्यवाही की गई? विवरण दें।

मैं आवेदन फीस के रूप में 10रू अलग से जमा कर रहा /रही हूं।
या
मैं बी.पी.एल. कार्ड धारी हूं इसलिए सभी देय शुल्कों से मुक्त हूं। मेरा बी.पी.एल. कार्ड नं..............है।

यदि मांगी गई सूचना आपके विभाग/कार्यालय से सम्बंधित नहीं हो तो सूचना का अधिकार अधिनियम, 2005 की धारा 6 (3) का संज्ञान लेते हुए मेरा आवेदन सम्बंधित लोक सूचना अधिकारी को पांच दिनों के समयाविध् के अन्तर्गत हस्तान्तरित करें। साथ ही अधिनियम के प्रावधानों के तहत सूचना उपलब्ध् कराते समय प्रथम अपील अधिकारी का नाम व पता अवश्य बतायें।

भवदीय

नाम:
पता:
फोन नं:

संलग्नक:
(यदि कुछ हो)